1. ¿Es usted hombre o mujer?

   Hombre

   Mujer

2. ¿Se le ha diagnosticado o ha tenido alguna vez uno de los siguientes tipos de cáncer?

   Cáncer de mama

   Cáncer de pulmón

   Cáncer cervicouterino

   Cáncer de colon o rectal

   Cáncer de páncreas

   Cáncer de próstata

   Cáncer de estómago

   Ninguno de los anteriores

   No tengo cáncer

3. ¿Dos o más miembros de la familia consanguínea han padecido o padecen cáncer?

   Si

   No

4. ¿Alguno de sus familiares consanguíneos o usted fueron diagnosticados con más de un tipo de cáncer?

   Si

   No

5. ¿Tiene algún familiar que haya padecido alguno de los siguientes tipos de cáncer: cáncer de próstata, de mama, de pulmón, cervicouterino o de estómago?

   Si

   No, presentaron otro tipo de cáncer

   No tengo familiares con cáncer

6. ¿En su familia se ha presentado el mismo tipo de cáncer en varios miembros?

   Si

   No, han presentado diferentes tipos

   No tengo familiares con cáncer

7. ¿Alguno de los miembros de su familia ha tenido presencia de cáncer en ambos órganos pares? (Por ejemplo: en ambos riñones, ambos senos)

   Si

   No

8. ¿En su familia ha habido casos de hermanos que han sufrido cáncer infantil?

   Si

   No

9. ¿Algún miembro de la familia ha presentado un tipo de cáncer en el género que usualmente no es afectado? (Por ejemplo, cáncer de mama en hombre)

   Si

   No

10. ¿En su familia ha habido algún tipo de cáncer que se ha presentado en varias generaciones? (Por ejemplo, abuelo, padre e hijo)

    Si

    No

11. ¿Usted o algún familiar consanguíneo fueron diagnosticados con cáncer antes de los 50 años?

    Si

    No

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